“专业,高效,诚信,服务”
关于西安市城乡居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知
2020-01-15

关于西安市城乡居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知


市社保发〔2019〕51号

陕西省西咸新区社会保险管理中心,各区县、开发区医保经办机构,各定点医药机构:

为切实做好城乡居民基本医疗保险工作,保证城乡参保居民医保待遇得到及时落实,根据《西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)》(市医保发〔2019〕71号)等文件精神,城乡居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病,兼顾门诊统筹,结合西安市职工基本医疗保险就医管理有关规定,现就城乡居民基本医疗保险就医管理有关具体问题通知如下:

一、门诊就医管理

(一)门诊特殊病种 包括恶性肿瘤门诊放化疗,器官移植术后服抗排斥药品,门诊血液透析,门诊腹膜透析,血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等进行替代疗法治疗,慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗,强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗,精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗,少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗,儿童苯丙酮尿症共10种。

其中儿童苯丙酮尿症继续按照省卫生计生委等七部门《关于进一步做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》(陕卫妇幼发〔2017〕55号)的规定执行,其他9种按以下规定办理。

1.就医审批程序

参保居民在门诊治疗上述9种特殊病种时,由专科主治医师开具《西安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》(以下简称201表),经科室主任签字,到定点医疗机构医保办进行审核。定点医疗机构医保办严格按照《西安市社会保险管理中心关于印发西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范(2018年版)的通知》(市社保发〔2018〕90号),进行审批备案。

血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等进行替代疗法治疗,慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗,强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗,精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗,需在指定医院(名单见附件1、2、3、4)进行申请。少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗限在西安交通大学第二附属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院、西安市儿童医院进行申请。

2.审批需携带资料

(1)身份证或户口本(未成年人)原件及复印件。

(2)《西安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》(以下简称201表)。

(3)诊断证明

(4)恶性肿瘤门诊放化疗患者需提供确诊为恶性肿瘤的病案首页,病理检查报告单原件、复印件,或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。

器官移植术后服抗排斥药品和肾透析患者需提供《西安市城乡居民门诊特殊病登记卡(器官移植/肾透析)》(近期免冠2寸照片),器官移植手术、肾透析相关住院病历复印件及相关检查化验单(肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等)。

3.费用结算

以上9种门诊特殊病种发生的医疗费用个人支付40%,统筹基金支付60%。使用乙类药品的个人先行自付5%,使用特殊药品的个人先行自付10%,再由个人支付40%,统筹基金支付60%。

门诊腹透患者使用重组人红细胞生成素等注射剂在定点医疗机构全款购买,参保居民将发票报销联和购药处方交至定点药店(见附件5),定点药店为参保居民报销该药的费用并按月与各级医疗保险经办机构结算。

4.限额管理

血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等进行替代疗法治疗,慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗,强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗,精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗,少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗5种病种实行结算限额管理,具体标准见下表:

关于西安市城乡居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知


5.注意事项

对审批和治疗有指定医院限制或医院级别限制的,必须在指定医院就诊,在非指定医院就医发生的费用,医疗保险统筹基金不予支付。同时,门诊特殊病种规定的药品在门诊慢性病中不得重复支付。

(二)门诊急救抢救病种

1.病种范围

凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2.报销流程

参保居民需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、身份证原件及复印件等材料,经所在社区或村组,报区县医疗保险经办机构进行审核、费用报销。

(三)门诊慢性病

城乡居民门诊慢性病按照《西安市医疗保障局关于做好西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病工作有关问题的通知》(市医保发〔2019〕76号)文件规定执行。

1.资格认定流程

参保居民持本人身份证、户口本(未成年人)、社保卡,在有“门慢”申请资格的定点医疗机构(二级乙等及以上)因相关慢性病就诊出院后(或部分病种在门诊就诊),在该院医保办领取并填写《西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》,经两名医师审核签名(其中一名为副主任医师以上资质),医保办确认盖章后,由定点医疗机构将申请鉴定表内容录入医疗保险信息系统,上传到参保患者对应的区县医疗保险经办机构审核确认。

2.就医流程

参保居民持本人身份证、户口本(未成年人)、社保卡,就近选择门诊慢性病结算定点医疗机构(二级及以下)就医;精神疾病的慢性病患者需选择定点精神专科医院就医;慢性活动性肝炎的慢性病患者需选择定点传染病医院或有传染病科的定点医院就医。

3.费用结算

Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病起付线350元,个人支付35%,统筹基金支付65%,其中多耐药肺结核个人支付30%,统筹基金支付70%。Ⅳ类门诊慢性病不设起付线,个人支付30%,统筹基金支付70%。

4.限额管理

参保慢性病患者购药实行费用限额(附件6)管理和用药量管理,每月基金支付的费用不超过其病种限额的月平均值的两倍,每次购药同一通用名药品不超过该病种30天的用药量。

(四)门诊统筹

城乡居民普通门诊费用按照《西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行》(市医保发〔2019〕75号)文件规定执行

参保居民在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊,医疗费用不设起付线,年度最高支付限额为200元,具体支付标准比例如下:

 1.在社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊,参保居民个人支付30%,统筹基金支付70%。

2.在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊,参保居民个人支付40%,统筹基金支付60%。

3.参保贫困人员在门诊统筹医疗机构就诊产生的一般诊疗费由基金全额支付。

(五)门诊诊查费

参保居民到西安市域内公立医院门诊就诊,持本人身份证、户口本(未成年人)、社保卡到城乡居民门诊挂号窗口进行挂号,产生的门诊诊查费纳入基金支付范围,医保基金支付标准按原城镇居民医保政策执行。

二、住院就医管理

(一)就医医院

城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保居民符合规定要求需住院治疗的,可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付,由个人全额自付。

(二)就医结算流程

参保居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定,确需住院治疗的,需持本人身份证、户口本(未成年人)、社保卡和住院证,到定点医疗机构医保办进行审核登记,再办理住院挂账手续。参保居民预交一定比例押金后住院治疗,出院时由定点医疗机构进行结算,属个人负担部分,根据预交押金情况,多退少补;属统筹基金支付部分,由定点医疗机构与各级医疗保险经办机构按月结算。

(三)结算标准

城乡居民住院费用统筹基金起付标准和支付比例见下表:

关于西安市城乡居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知


(四)年度最高支付限额

一个医疗保险年度内,参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元。

(五)恶性肿瘤放化疗

恶性肿瘤患者一个医疗保险年度内在同一家定点医疗机构住院连续放、化疗治疗的,只收取一次起付线,后续放、化疗时不再收取起付线。

(六)技术转诊

参保居民优先选择二级及以下定点医疗机构就诊,因就医需要可持二级定点医疗机构转诊单,前往三级或三级特等定点医疗机构就诊住院,起付线三级定点医疗机构降低200元、三级特等定点医疗机构降低300元。

在二级及以上定点医疗机构住院治疗,因病情需要上转的参保患者,三级或三级特等定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分;康复期下转者,取消下级定点医疗机构起付线。

三、肿瘤和高值特药管理

(一)就医审批程序

参保居民首次使用特殊药品(见附件7)时,需要在特药定点医疗机构(见附件8)由主管医师填写《西安市城乡居民基本医疗保险特殊药品治疗(备案/计划)申请表》,经特药责任医师审批,由特药定点医疗机构医保办进行审核。特药定点医疗机构医保办严格按照《西安市人力资源和社会保障局关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》(市人社函〔2018〕308号)文件,进行审批备案。

(二)审批需携带资料

1.身份证或户口本(未成年人)原件及复印件。

2.《西安市城乡居民基本医疗保险特殊药品治疗(备案/计划)申请表》。

3.病历资料包括:病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、病历、诊断书、出院小结等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料。

(三)费用结算

参保居民使用培美曲塞、替诺福韦二吡呋酯、英夫利西单抗这三种特药按乙类药品先行自付5%,再按照个人支付40%,统筹基金支付60%,其余40种特药先行自付10%后,再按照个人支付40%,统筹基金支付60%。

参保居民可自愿选择在特药定点医疗机构或特药零售药店(见附件9)结算取药。

城乡居民个人年度单次或累计负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准的,由城乡居民大病医疗保险进行报销。

四、异地就医管理

(一)异地直接结算

1.参保居民异地长期居住并已持有社会保障卡,应先在参保所属医疗保险经办机构办理备案手续,或个人网上备案。

2.参保居民因病情需要在统筹区外异地就医,可由个人持社会保障卡和西安市三级以上定点医疗机构开具的转诊单到参保所属医疗保险经办机构办理备案。

以上两种情况,参保居民通过规范转诊或备案,在统筹区外异地定点医疗机构就医的出院直接结算,医疗费用按照就医地的支付范围和我市的支付比例结算。未经规范转诊或备案,自行在统筹区外定点医疗机构就医的,医疗费用按我市同级别医疗机构支付比例的50%予以支付。参保居民在统筹区外非定点医疗机构就医的,医保基金不予支付(急救、抢救除外)。

(二)异地医疗费用报销

参保居民因急诊在异地住院发生的医疗费用先由参保居民个人垫付,出院后凭诊断证明、住院病历复印件(含病案首页、出院纪录和长期、临时医嘱等)、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据等有关材料报所在社区或村组,再上报区县医疗保险经办机构进行审核结算。


新闻推荐