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【涨姿势】一图读懂医保待遇及报销(五)
2020-03-19


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医保政策问答(五)

一 图 读 懂 医 保 待 遇 及 报 销

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为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策,中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)在国家医保局的指导下,结合日前发布的《医保政策问答手册》内容编写了一图读懂系列,共11篇30个大问题,涵盖了手册的全部内容,并做出适当拓展延伸。欢迎大家结合自己的实际情况,“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。



1、15天必须强制出院?医保有这样的规定吗?


答:有些医疗机构对患者说,医保对住院天数有限制,不能超过15天,因此要求患者住院 14 天后先办理出院,然后自费 7 天之后再次办理入院。医保真有这样的规定吗?


为防止过度医疗,卫健部门会对医疗机构进行平均住院日的考核,用于反映医院对住院患者的服务效率。这种限制并不针对单个病人,而是对于整个医院平均情况做出的考量。现实中有患者住院时间过长的,也有时间短的。为了降低平均住院日,有些医疗机构就一刀切,要求病人先出院再重新住院。这是违规的!


还有一种情况是,当参保人住院费用超过了病种结算标准或均次定额结算标准的时候,有些医院也为了不亏损,不合理地让病人出院。


以上情况都是违反医保规定的,医保自身并没有相关限制,而且医保不能随意干涉临床治疗方式和手段。


所以,患者需要住多少天的院,以及相关的医疗费用多少,应由医疗机构根据患者的病情,作出专业判断,医保部门不会强制、也无权强制患者15天必须出院。

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2、医疗票据如果不慎丢失,医疗费用是否还能报销?



答:可以报销。由于参保人自身原因造成垫付票据丢失的,应按照参保地相关政策办理遗失票据补办手续,补票后按照垫付报销流程办理。

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3、社保卡丢了,看病还能报销吗?


答:可以报销。参保患者可先行垫付,后需持相关材料进行手工报销。


需手工报销垫付的医疗费用时,参保人员一般应提供加盖地市级以上财政 / 税务监制章的费用收据联、与收据相对应的明细清单;除此之外,门诊就医的还需提供与收据相对应的处方底联、急诊诊断证明,住院就医的还需提供出院诊断证明等。具体情况按照各参保地政策执行。

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4、在外地突然生病,看急诊能报销吗?



答:可以报销。参保人在外地急诊看病住院的,出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。


按照国家政策,在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。需要注意的是,此类异地急诊就医,除当次的医疗收费票据外,就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料,不得以任何理由拒绝为异地参保人员提供如药品处方等正当医疗文书材料,影响参保人员的医疗费用报销工作。如果就医机构拒不提供,就医者可向当地医保部门进行投诉举报。

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